上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)2014醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項(xiàng)
- 分類：行業(yè)動(dòng)態(tài)
- 發(fā)布時(shí)間：2014.03.25
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經(jīng)市政府批準(zhǔn)，2014醫(yī)保年度（2014年4月1日至2015年3月31日），本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”） 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)），以及參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，仍按2013醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，均從34萬元提高到36萬元。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
2014醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，仍按2013醫(yī)保年度計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按規(guī)定計(jì)入。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：
2014醫(yī)保年度職工醫(yī)保個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)計(jì)入部分計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
參保對(duì)象 | 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)(元) | |
在職職工 | 34歲以下 | 140 |
35-44歲 | 280 | |
45歲以上 | 420 | |
退休人員 | 74歲以下 | 1120 |
75歲以上 | 1260 | |
二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)
為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，2014醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從34萬元提高到36萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)；門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整。具體見下表。
2014醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”
參保對(duì)象 | 門急診自負(fù)段 標(biāo)準(zhǔn)(元) | 統(tǒng)籌基金 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 統(tǒng)籌基金 最高支付限額（元） | |
在職職工 | 1500 | 1500 | 360000 | |
退休 人員 | 2000年12月31日前退休 | 300 | 700 | 360000 |
2001年1月1日后退休 | 700 | 1200 | 360000 | |
三、關(guān)于住院和家庭病床費(fèi)用結(jié)算
對(duì)于2014年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行出院費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算。
對(duì)于2014年3月31日前住院或開設(shè)家庭病床時(shí)間已滿6個(gè)月的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。
四、關(guān)于暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
為配合2014醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將于2014年3月30日、31日和4月1日部分時(shí)段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時(shí)間如下：
醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)部分時(shí)段暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)間表
日期 | 暫停聯(lián)網(wǎng)時(shí)段 |
3月30日（星期日） | 0:00－6:00 |
3月31日（星期一） | 0:00－6:00 |
22:30－24:00 | |
4月1日（星期二） | 0:00－6:30 |
暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員（包括本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等參保人員）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金購藥所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人全額現(xiàn)金墊付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知參保人員在15個(gè)工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（或藥費(fèi)發(fā)票）、社會(huì)保障卡或社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）、門急診就醫(yī)記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區(qū)、縣醫(yī)保事務(wù)中心辦理零星報(bào)銷手續(xù)。
五、其他事項(xiàng)
（一）2014醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金最高支付限額繼續(xù)與職工醫(yī)保的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。即：①小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍按照2013醫(yī)保年度的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；②住院起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1168元，第二次及其以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為584元；③基金最高支付限額從34萬元提高到36萬元，超過部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支付80%。
（二）2014醫(yī)保年度，本市未退休協(xié)保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，按照2013年社平工資80%的2%計(jì)入。
（三）2014醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶（門診專用）。個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于30元的，個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按每月30元執(zhí)行；個(gè)人繳費(fèi)與計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。
2014醫(yī)保年度，外來從業(yè)人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）2014醫(yī)保年度，本市精減回鄉(xiāng)老職工門急診定額包干費(fèi)維持2013醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變。
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)做好2014醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項(xiàng)的宣傳解釋工作。